Kommentar, Fach: GrundzĂĽge und Prinzipien der Akut- und Langzeitpflege inklusive Pflegetechnik (GKPF)
05.03.2025
Das Beobachten des Gesundheitszustandes gehört zu den Berufspflichten der Pflegeassistenz. Um diesen nachzukommen kannst du dich an Assessment-Werkzeugen bedienen. Sie helfen dabei, den Zustand der P/B besser einzuschätzen, bevor Informationen an den Gehobenen Dienst weitergeleitet werden.
ACHTUNG! Kein Index, keine Checkliste, keine Skala und kein Test, der als Assessment-Instrument genutzt wird, liefert eine endgültige Aussage. Sie dienen lediglich der ersten Einschätzung. Eine zuverlässige Diagnose kann nur durch einen Arzt gestellt werden.
Der Barthel-Index
Der Barthel-Index ist ein standardisiertes Instrument zur Beurteilung der Selbständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens. Er hilft dir, den Grad der Selbständigkeit einer Person zu bewerten.
Der Barthel-Index misst die Fähigkeit, grundlegende Tätigkeiten des täglichen Lebens selbständig durchzuführen, wie Körperpflege, Ankleiden, Essen, Transfer (z. B. vom Bett zum Stuhl), Toilettenbenutzung, Kontinenz, Gehen und Treppensteigen. Er liefert einen numerischen Wert, der die Selbständigkeit der Person widerspiegelt, der maximal erreichbare Score beträgt 100 Punkte.
Für jede der zehn bewerteten Aktivitäten wird ein Punktwert vergeben, der die Abhängigkeit oder Unabhängigkeit der Person bei der Durchführung widerspiegelt. Die Punkteskala reicht von 0 (vollständig abhängig) bis zu einem Höchstwert, der vollständige Selbständigkeit anzeigt. Ein hoher Punktestand deutet auf größere Selbständigkeit hin, ein niedriger Wert auf einen höheren Pflegebedarf.
Der Barthel-Index gibt einen wertvollen Überblick über die Selbständigkeit einer Person in grundlegenden Alltagsaktivitäten. Ein maximaler Score von 100 Punkten bedeutet jedoch lediglich, dass die Person in der Lage ist, alle im Index aufgeführten Aktivitäten durchzuführen. Dies schließt jedoch nicht automatisch ein, dass die Person auch komplexere Aufgaben wie Einkaufen, Haushaltsführung oder Behördengänge eigenständig bewältigen kann. Diese Tätigkeiten werden vom Barthel-Index nicht erfasst. Daher ist sein Aussagewert in Bezug auf die umfassende Lebensführung einer Person begrenzt.
Barthel-Test zum Downloaden und Ausdrucken, St. Elisabeth Gruppe, Katholische Kliniken Rhein-Ruhr
Der Mini Mental Status Test
Der Mini-Mental-Status-Test (MMST) ist ein praktisches Screening-Instrument zur Erkennung kognitiver Beeinträchtigungen und zur Verlaufskontrolle. In der Regel wird der Test von einem Arzt durchgeführt. Als Pflegeassistenz kannst du jedoch einzelne Fragen aus dem Test nutzen, um einen Eindruck davon zu gewinnen, wie es der Patientin aktuell geht und wie ihre kognitiven Fähigkeiten an diesem Tag sind.
Beurteilungsblatt inkl. Auswertung zum Ausdrucken, Demenz-Service NĂ–
Der Mobilitätstest nach Tinetti
Der Mobilitätstest nach Tinetti ist Bestandteil des geriatrischen Assessments. In der Regel wird er von Physiotherapeuten durchgeführt und dient der Bewertung der Mobilität älterer Patienten. Als Pflegeassistenz kannst du den Test jedoch nutzen, um eine erste Einschätzung des individuellen Sturzrisikos neuer Bewohnerinnen vorzunehmen. Damit gewinnst du mehr Sicherheit im Umgang mit der Patientin bei Pflegesituationen.
Der ursprĂĽngliche Tinetti-Test besteht aus einem Gleichgewichtstest und einer Gehprobe.
- Beim ersten Test wird der Patient oder die Patientin während des Sitzens dazu aufgefordert, verschiedene Bewegungen auszufĂĽhren (z.B.: „Bitte stehen Sie vom Stuhl auf“, lt. „Balancetest“, Beurteilungsblatt anbei). Die Sicherheit bei der DurchfĂĽhrung wird bewertet. Die maximal erreichbare Punktzahl ergibt 15.
- Beim zweiten Test wird die Sicherheit des Gehens anhand von acht Kriterien beurteilt. Hier sind maximal 13 Punkte erreichbar. Auch der Einsatz von Hilfsmitteln flieĂźt in die Bewertung mit ein.
- Insgesamt ergibt sich eine maximale Punktzahl von 28.
Auswertung: Es gibt verschiedene Versionen und Risikobewertungen des Tinetti-Tests. Eine Gesamtpunktzahl von ≤18 weist auf ein hohes Sturzrisiko hin, Werte zwischen 19 und 23 deuten auf ein moderates Risiko, und bei einer Punktzahl von ≥24 gilt das Risiko als gering.
Beurteilungsblatt zum Ausdrucken, Kompetenzzentrum Geriatrie
Der Timed-up-and-go-Test (TUG-Test)
Der Timed „Up and Go“-Test (TUG-Test) wird idR von Physiotherapeuten und Ă„rzten zur Beurteilung der Mobilität eingesetzt. Als Pflegeassistenz kannst du den Test verwenden, um bei neuen Bewohnern eine erste Einschätzung des Sturzrisikos vorzunehmen.
Die Patientin nimmt dazu auf einem Stuhl mit Armlehnen Platz und wird aufgefordert, selbstständig aufzustehen, eine Strecke von drei Metern zu gehen, sich dort umzudrehen und wieder zurückzukehren, um sich erneut auf den Stuhl zu setzen. Während dieses Vorgangs wird die benötigte Zeit gemessen. Gehhilfen wie Gehstöcke oder Rollatoren dürfen verwendet werden, allerdings ist Unterstützung durch andere Personen nicht gestattet. Es ist ratsam, die Strecke von drei Metern im Voraus exakt abzumessen und deutlich zu markieren, um eine einheitliche Durchführung zu gewährleisten.
Auswertung:
< 10 Sekunden – keine Mobilitätseinschränkungen
10 bis < 20 Sekunden – leichte, i.d.R. irrelevante Mobilitätseinschränkung
20 bis < 30 Sekunden – abklärungsbedĂĽrftige, relevante Mobilitätseinschränkung
≥ 30 Sekunden – starke Mobilitätseinschränkung
Der Mini-Nutritional Assessment (MNA)
Das Mini Nutritional Assessment (MNA) ist ein Fragebogen zur Erfassung der Ernährungssituation von älteren Patienten. Es wird vor allem vom gehobenen Dienst in der Geriatrie eingesetzt, um Mangelernährung frühzeitig zu erkennen. Im Rahmen deiner beruflichen Pflicht, bei der Pflege Beobachtungen vorzunehmen, kannst du das MNA jedoch nutzen, um dir einen ersten Eindruck vom Ernährungszustand einer Bewohnerin zu verschaffen, bevor du relevante Informationen an den gehobenen Dienst weiterleitest.
Es gibt sowohl eine ausführliche als auch eine verkürzte Version des Tests, wobei die kurze Form als „Gold-Standard“ für das Screening auf Mangelernährung bei geriatrischen Patienten gilt.
Ausführlicher Test inkl. Auswertung zum Ausdrucken, Nestlé Nutrition Institute
Kurzer Test inkl. Auswertung zum Ausdrucken, Nestlé Nutrition Institute
Die Geriatrische Depressionsskala
Die Geriatrische Depressionsskala ist ein Assessment-Instrument, das erste Hinweise auf eine eventuell vorhandene Altersdepression gibt. Er wird in der Regel vom Gehobenen Dienst oder von Ärzten angewendet. Als Pflegeassistenz kannst du jedoch einzelne Fragen nutzen, um dir ein Bild über den psychischen Zustand des Bewohners zu verschaffen. Die Fragen eignen sich für mild bis moderat kognitiv eingeschränkte Personen.
Skala zum Ausdrucken inkl. Auswertung, ZFPS & Forel Klinik & Fachverband Sucht ZĂĽrich
Die Schmerzskala
Mit einer Schmerzskala kannst du bei Bewohnerinnen die Intensität ihrer Schmerzen erfragen. Die Befragung erfolgt entweder anhand numerischer Werte oder mittels eines Smileys. Die Selbstauskunft der Bewohnerin ist immer ernst zu nehmen.
Wenn du keine Schmerzskala zur Hand hast, kannst du den Schmerz der Bewohnerin anhand einer gedachten Skala von 0 bis 10 erfragen. Dabei bedeutet 0 „kein Schmerz“ und 10 „unaushaltbarer Schmerz“.
Schmerzskalen und Schmerzlineale gibt es bei unterschiedlichen Online-Händlern und -Handelsplattformen zu kaufen.
Der Fingertest nach Phillips (Druck-Test) komm40d
Der Fingertest nach Phillips wird von Pflegepersonen angewendet, um einen erstgradigen Dekubitus von einer Hautrötung anderer Ursache zu unterscheiden. Eine gerötete Stelle wird mit dem Finger komprimiert (eingedrückt). Ist die Haut noch ausreichend durchblutet und das Gewebe elastisch, entsteht ein weißer Fleck, der sich nach Ende der Kompression schnell wieder rötet (= Fingertest negativ). Bei Minderdurchblutung ergeben sich keine Farbveränderungen, ein Dekubitus Kategorie I liegt vor (= Fingertest positiv).
Der Pad-Test
Mit dem Pad-Test kann der Grad einer Stressinkontinenz festgestellt werden. Dazu wiegst du die eingelegte Vorlage nach einer bestimmten Trinkmenge (z.B.: in 15 min 500 ml Wasser) und standardisierten Bewegungsabläufen (z.B. 30 Minuten gehen und Treppen steigen) ab und ermittelst den Urinverlust. Bevor du mit dem Test beginnst, muss die Vorlage im trockenen Zustand gewogen werden.
🔗 Externer Link: Wie ein solcher Test genau durchgeführt und ausgewertet wird, kannst du auf der Website des St. Elisabeth-Krankenhaus Köln-Hohenlind nachlesen. 🔗
Grade zur Bestimmung des Grades der Stressinkontinenz
Stressinkontinenz Grad I: < 2 g/h Urinverlust
Stressinkontinenz Grad II: 2 – 10 g/h Urinverlust
Stressinkontinenz Grad III: 10 – 50 g/h Urinverlust
Stressinkontinenz Grad IV: >50 g/h Urinverlust
Dies ist nicht die offizielle Klassifikation von Stressinkontinenz – die Werte haben sich leiglich als diagnostische Schwellen fĂĽr den Pad-Test etabliert.
🪢 🧩💡Erinnerungsknoten: Offizielle Klassifikation – Stressinkontinenz Grade 💡🧩 🪢
Die Glasgow-Koma-Skala (GCS)
Mit der Glasgow-Koma-Skala (GCS), lassen sich Bewusstseins- und Hirnfunktionsstörungen nach einem Schädel-Hirn-Trauma abschätzen. Dabei werden Punkte für das Verhalten der Patientin beim Öffnen der Augen, der verbalen Reaktion und der motorischen Reaktion vergeben, wobei jedes Mal die beste Reaktion gezählt wird.
Die Glasgow-Koma-Skala kann bei doccheck.com online durchgefĂĽhrt und ausgewertet werden.
Der FAST-Test
Beim FAST-Test handelt es sich um einen klinischen Schnelltest zur Erkennung eines Schlaganfalls. ĂśberprĂĽft werden das Gesicht (FACE), die Arme (ARMS), die Sprache (SPEECH) und die ZEIT (TIME), in der diese Symptome bereits bestehen.
FAST-Test Anleitung, Gesundheitsfonds Steiermark, Organ des steirischen Gesundheitssystems
Die Bewusstseinskontrolle
Zur Einschätzung der Orientierungsfähigkeit werden Fragen gestellt.
Welcher Monat und Tag ist heute, welches Datum?
Wissen Sie, warum Sie hier sind?
In welcher Stadt sind wir?
Wie alt sind Sie?
Wann und wo sind Sie geboren?
Sind Sie verheiratet?
Welchen Beruf haben Sie?
Vorübergehende oder dauerhafte Beeinträchtigung in einer oder mehreren Orientierungsqualitäten (Person, Zeit, Raum/Ort, Situation) werden als Orientierungsstörung bezeichnet. Die schwerste Form der Orientierungsstörung ist die Desorientiertheit, bei der es in allen vier Orientierungsqualitäten zu Störungen kommt.
Der 4-A-Test
Der 4-A-Test ist ein simpler, kurzer (<2min) Test zur Einschätzung eines Delirs. Dabei werden 4 Punkte (4 A’s) abgefragt und bewertet.
4-A-Test inkl. Auswertung zum Ausdrucken, the4at.com
Die Atemerfassungs-Skala nach Bienstein
Die Atemerfassungs-Skala nach Bienstein ist ein pflegerisches Instrument zur systematischen Beurteilung der Atmung von PatientInnen. In der Regel wird die Atemerfassung von diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegepersonen (DGKP) durchgeführt. Als Pflegeassistenz kannst du die Skala trotzdem verwenden, um Auffälligkeiten besser einschätzen und die zuständigen Pflegefachkräfte mit konkreten Informationen versorgen zu können.
Die Skala kommt insbesondere in folgenden Situationen zum Einsatz:
- Bei PatientInnen mit bekannten Atemproblemen (z. B. COPD, Asthma, LungenentzĂĽndung)
- Nach einer Operation oder in der postoperativen Ăśberwachung
- Bei Verdacht auf eine Verschlechterung der Atmung (z. B. Atemnot, unregelmäßige Atmung)
- Zur regelmäßigen Überprüfung bei beatmeten oder schwer kranken PatientInnen
Beobachte genau: Achte auf Atemfrequenz, Tiefe, Geräusche, Anstrengung oder begleitende Symptome (z. B. Blässe, Zyanose, Unruhe).
Dokumentiere Auffälligkeiten in der Pflegedokumentation (z. B. veränderte Atemmuster).
Melde Veränderungen sofort an die diplomierte Pflegekraft, damit diese eine gezielte Einschätzung mit der Atemerfassungs-Skala vornehmen kann.
Atemerfassungs-Skala nach Bienstein
Bild: @pixabay ©Elf-Moondance